0歳代の食物アレルギーの第2位は「牛乳アレルギー」です。

食物アレルギー診療の手引き2020

0歳代で牛乳アレルギーとなった場合、アレルギー用ではない、普通ミルクを飲むことができるのかと言う問題が生じます。

牛乳アレルギーがある子ども達全員にアレルギー用ミルクが必要な訳ではありませんが、牛乳タンパクの完全除去が必要な子ども達がミルクを使用する場合には、アレルギー用ミルクを使用することが必要になります。

アレルギー用ミルクには代表的には以下のような3つの分類があります。

食物アレルギーの栄養食事指導の手引き2022

①牛乳アレルギーの原因タンパク質の分子量を小さくすることでアレルギーを起こしにくくした「加水分解乳」

②アミノ酸を混合してミルクの組成に近づけた「アミノ酸乳」

③牛乳タンパク質の代わりに大豆を使用した「大豆乳」

の３つです。

使い方の基本ですが、アレルギー用ミルクが必要であれば①「加水分解乳」をまず使用します。それでもアレルギー症状が出現するようであれば②「アミノ酸乳」を使用します。③「大豆乳」については大豆アレルギーがない方に対する選択肢として提示しています。

ここで注意が必要なのは「ペプチドミルクE赤ちゃん®」(森永乳業)です。アレルギー用ミルクだと思って使用されているご家族と何人もお会いしましたが、「ペプチドミルクE赤ちゃん®」はアレルギー用ミルクではありません。「ペプチドミルクE赤ちゃん®」は”部分”加水分解乳と呼ばれ、牛乳アレルゲンを除去したミルクよりも分子量が大きいペプチドが含まれているため、牛乳アレルギーの子ども達用のミルクとは位置付けられていません(食物アレルギー診療ガイドライン2021)。注意して使用してください。

また、以前はアレルギー用ミルクのいくつかには、「セレン」という体内に必要な微量元素が入っていなかったのですが、各社の商品のアップデートにより、セレンなどの微量元素が加わりました！

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食物アレルギーの原因を調べるためのアレルギー検査と言えば「血液検査」と考えられている方が多いのではないでしょうか。

血液検査とは血液中の「特異的IgE抗体」と言うアレルギーを起こす原因物質の量を測定するもので、ここでは「血中特異的IgE抗体検査」と呼ぶことにします。

また、「皮膚テスト」というものもあり、違いを理解されている方は少ないと思います。今回は、「皮膚テスト」について説明したいと思います。

皮膚のアレルギー検査というと「パッチテスト」という言葉が患者さんのご家族からよく聞かれます。しかし、食物アレルギーの検査で行うのは「プリックテスト」という検査方法です。まず、この２つの違いを説明したいと思います。

簡単に言えば、「プリックテスト」はアレルギーを起こす物質を摂取してからすぐに症状が出る(即時型の)病気のリスクを評価する検査で、「パッチテスト」は金属アレルギーなどのアレルギーを起こす物質と触れてしばらく時間が経ってから(遅延型の)症状が出る病気のリスクを評価する検査です。 

一般的に言う「食物アレルギー」では2時間以内に症状が出る「即時型」の食物アレルギーを指しますので、「プリックテスト」を行うことになります。

では、どのように「プリックテスト」を行うのでしょうか？

まず、アレルギーを起こす代表的な原因物質についてはプリックテスト用の液体が市販されています。それを皮膚の上に垂らし、専用の針でその上から刺します。

　　日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

刺した後は素早くティッシュなどで拭き取ります。

日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

15分から20分後に膨れた部分の大きさ(膨疹径)、赤くなった部分の大きさ(紅斑径)を確認します。

日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

実際の検査では調べたい原因物質の液体の他に必ず膨れるはずの液体と必ず膨れないはずの液体の検査を併せて行うことで、検査がうまくいっているかを確認します。膨疹径3mm以上(海外の報告では2mm以上とする報告もあり)、もしくは必ず膨れるはずの液体を使用した部分の膨疹径の半分以上の反応を陽性と判断しています。

また、プリックテスト用の液体が市販されていない場合でもプリックテストを行うことができます。それが、「プリックトゥプリックテスト(Prick-to-Prick test)」です。

やり方としては、液体を垂らす代わりに直接調べたい原因物質そのものにプリックテストの専用針で刺します。

日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

そして、そのまま患者の皮膚に刺し、15-20分後に判定します。

日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

このやり方で様々な調べたい原因物質でも検査をすることができます。

では、ここまで説明した「皮膚テスト」と「血中特異的IgE抗体検査」の違いを以下に示します。

日本アレルギー学会　皮膚テストの手引き

皮膚テスト最も良い点は迅速性です。血中特異的IgE抗体検査はほとんどの病院で外注検査となり、数日間の結果待ち期間が必要になるのに対し、15-20分で結果が出るため、その場で判断が可能になります。また、もう一つは未知アレルゲンによる検査が可能と言う点です。アレルゲンとはアレルギーの原因物質のことです。先ほど説明したプリックトゥプリックテストを利用することで血中特異的IgE抗体検査で測定できない項目でも評価が可能となります。

逆にデメリットとしては抗ヒスタミン薬を内服していると、検査が膨れるはずの液体でも膨れなくなってしまうことがあります。そのため、72時間前から抗ヒスタミン薬を中止して皮膚テストをします。もし抗ヒスタミン薬を内服して来院した場合には、日を改めるか、血中特異的IgE抗体検査を実施することになります。また、食物アレルギー診療において大事なプロバビリティカーブも皮膚テスト結果では使えません。この点はView39などの検査と同様です。(39項目のアレルギー検査は慎重にすべき4つの理由)

「皮膚検査」と「血液検査」、どちらか、もしくは両方やるかメリット、デメリットを考えながら検査をしていくことが大切です。

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エピペン®というものを聞いたことがありますか？

「エピペン®」とはアナフィラキシーを今までに起こしたことがある方に処方されている薬で、アナフィラキシーがあらわれた時に使用し、医師の治療を受けるまでの間、症状の進行を一時的に緩和するための補助治療剤(アドレナリン自己注射薬)です。

https://www.epipen.jp/about-epipen/photo.html

アナフィラキシーについては前回記事「アナフィラキシーってなに？」をご参考ください。

医師の治療を受けるまでの間、症状の進行を一時的に緩和する薬のため、使用した際は必ず救急車を呼ぶこととされています。

エピペン®を使用すべき症状は以下のようなものです。

https://www.epipen.jp/about-epipen/photo.html

この症状はアレルギー症状の重症度評価のグレード3(重症)の症状と一致します。注意すべき点は、グレード2(中等症)以上の症状が複数臓器で存在している場合にもアナフィラキシーと診断されます(「アナフィラキシーってなに？」)が、エピペン®を打つべき症状には含まれていません。

エピペン®には下記のような副作用が現れることがありますが、生命に危機を与え得るアナフィラキシー症状を一時的に緩和するためには副作用を知った上でも躊躇せずに投与することが重要となってきます。

https://www.epipen.jp/about-epipen/photo.html

実際の使用の仕方については下記の通りです。

ぜんそく予防のために食物アレルギーを正しく知ろう(環境再生保全機構)

実際に処方される際には医療者がきちんと指導いたしますので、ご安心ください。

もし、アナフィラキシーと言われたのにエピペン®を処方されていない方がいらっしゃいましたら、当院にご相談いただくか、下記サイトでエピペン®を処方できる医療機関が検索できますので、参考にしてください。

アナフィラキシーってなあに.jp ( https://allergy72.jp/search/ )

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「アナフィラキシー」という言葉を聞いたことがある方は多いのではないでしょうか？

最近では、コロナウイルスワクチンの副反応のニュースなどでも出てきていました。

アナフィラキシーといえば、「アレルギーの中で重症なもの」であったり、「時には死に直結する」であったりというイメージがあるかと思います。

そのイメージは合っている部分もありますが、正確ではありません。今回はそのアナフィラキシーについて解説したいと思います。

アナフィラキシーとは「アレルゲン等の侵入により、複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応」とアナフィラキシーガイドラインには書かれています。

難しいので大切なところを赤文字にしました。簡単にいうと「アレルギー反応を起こしうる物質が体内に入ることでアレルギー反応が起き、複数臓器で症状が出現し、生命に危機を与えうる現象」のことです。 

実際の診療では、以下の３つのうちのいずれかを満たした場合に「アナフィラキシー」と診断します。

アナフィラキシーガイドライン2014

専門用語も多く出てきてしまい、理解が難しいかと思います。もう一つ、アレルギー症状の重症度評価と合わせてアナフィラキシーを判断する方法があります。以下の表を見てください。

アナフィラキシーガイドライン2014 

アレルギーの症状の重症度はグレード1(軽症)、グレード2(中等症)、グレード3(重症)の３段階に分かれます。それぞれの症状をまずどの部分のどのグレードの重症度なのかをそれぞれ判断し、①グレード3(重症)の症状を含む複数臓器の症状がある、もしくは②グレード2(中等症)以上の症状が複数臓器で出現している場合をアナフィラキシーと定義します。

実際の例を3つ挙げます。

呼吸困難と、のどのかゆみがあり受診した患者さんはグレード3(重症)の呼吸器症状とグレード1(軽症)の消化器症状があり、①グレード3(重症)の症状を含む複数臓器の症状があるため「アナフィラキシー」と診断されます。

全身蕁麻疹と複数回の嘔吐があり受診した患者さんはグレード2(中等症)の皮膚・粘膜症状とグレード2(中等症)の消化器症状があることから②グレード2以上の症状が複数臓器で出現しているため、「アナフィラキシー」と診断されます。

しかし、部分的な皮膚の赤み(紅斑) と弱い腹痛があり受診した患者さんはグレード1(軽症)の皮膚症状とグレード1(軽症)の消化器症状であり、「アナフィラキシー」とは診断されません。グレード1(軽症)の症状が複数あるのみではアナフィラキシーとは判断しないことになっています。

アナフィラキシーの診断の仕方が分かってきましたでしょうか？では、なぜアナフィラキシーを正しく診断する必要があるのでしょうか？

その答えの1つはアドレナリン自己注射薬(エピペン®)を所持してもらう必要があるのかを判断するためです。

アナフィラキシーを起こしたことがある患者さんは、繰り返し重症なアレルギー症状を起こす可能性があり、医療機関を受診する前に急速に進行する症状を症状緩和するためにアドレナリン自己注射薬(エピペン®)を保持してもらい、必要時には使用してもらいます。

アドレナリン自己注射薬(エピペン®)については次回説明したいと思います。

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「食物経口負荷試験（以後、負荷試験）」とは、食物アレルギーが疑われている食品を病院やクリニックで摂取してみる検査です。アレルギー症状が出現してもすぐに対応できるように薬などを準備して、医療者の前で摂取します。

「負荷試験は食物アレルギーの最も確実な診断法である。」と食物アレルギー診療ガイドライン2021に書かれています。ここには血液検査だけでは食物アレルギーの確実な診断はできないので、負荷試験をしましょうという意味が内包されています。

実際に、食物アレルギーの栄養食事指導の手引き2017にも「血液検査のみでは食物アレルギーの診断はできない。」と書かれています。

では、「血液検査」と「負荷試験」の関係は？どのように診療に使用しているのでしょうか。ここでも何回か登場している「プロバビリティカーブ」が使用されます。

これまで出てきた「プロバビリティカーブ」との違いはわかりますか？それぞれの曲線が「年齢毎」だったのが、「卵料理名と量」になっています。この「プロバビリティカーブ」は負荷試験でその「卵料理名と量」を摂取したときにアレルギー症状が出現する可能性を描いています。ここでいう「卵の料理名と量」のことを「総負荷量」と呼んでいます。

この「プロバビリティカーブ」に出てくるIgE抗体価もイムノキャップで測定されたもので、View39の値は使用できません。(リンク)

例えば、IgE抗体価が100kU_A/Lの場合、「全卵1個炒り卵」では90%以上の患者さんでアレルギー症状が出現し、「加熱全卵1/4つなぎ」では80%程度、「加熱卵黄つなぎ」では半分以下の患者さんでアレルギー症状が出現するということが示されています。

今回、出てきた３種類の「総負荷量」ですが、これは、下記の量に当てはめると、「加熱卵黄つなぎ」が「少量」、「加熱全卵1/4つなぎ」が「中等量」、「全卵1個炒り卵」が「日常摂取量」となっています。

これまでのアレルギー症状出現経過の聞き取りや血液検査の値を参考にどの段階の負荷試験を行うか決定します。

負荷試験で実際に決めた量を摂取して、アレルギー症状が出なければ「陰性」、アレルギー症状が出た場合には「陽性」と判断します。「陽性」であれば負荷試験を実施する前の食生活を継続、「陰性」であれば「総負荷量」を超えない範囲で自宅でも摂取を行えるように栄養指導を行います。

繰り返し負荷試験を行いながら日常摂取量が摂取できるかを確認していきます。ここで注意すべきことは、摂取量を増やすタイミングは負荷試験であって、自宅で増やすことは避けるべきであるということです。

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前回お話ししたView39でも卵アレルゲンとして、卵白、オボムコイドの両方が測定されます。

では、「卵白」、「オボムコイド」というのはどう違うのでしょうか？

卵を摂取して2時間以内にじんましんなどの症状を起こす原因は卵白がほとんどです。オボムコイドとはその卵白の中にある主要なタンパク質となります。オボムコイドの特徴は熱や消化酵素に対して安定であるということです。すなわち、どんなに加熱してもアレルギーを起こす可能性はほとんど変わらないということです。もう一つの主要なタンパク質である「オボアルブミン」は加熱により凝固しやすく、しっかりと加熱することによりアレルギーを起こす可能性は低くなります。

この特徴が「卵白」、「オボムコイド」の両方を測定する理由です。

具体的には「卵白」が陽性となった場合、「オボムコイド」の値を見て、

• 「オボムコイド」の値が高い。⇨しっかり加熱しても卵白でアレルギー症状が出現する可能性が高い。
• 「オボムコイド」の値が低い。⇨しっかり加熱すれば卵白でアレルギー症状が出現する可能性は低い。

と言えます。

ここでいうアレルギー症状が出現する可能性というのは前回の「39項目のアレルギー検査は慎重にすべき4つの理由」でお話ししたように「プロバビリティカーブ」という図に数値を当てはめながら考えます。

前回もお話ししましたが、View39の数値はこの「プロバビリティカーブ」に当てはめることはできません。今回出てきた「オボムコイド」の「プロバビリティカーブ」もイムノキャップやアラスタットという1項目ずつ採血項目を選ぶタイプのアレルギー検査では報告されていますので、診療の参考にしています。

最新版である食物アレルギー診療ガイドライン2021には卵アレルギーの診断はこれまでのアレルギー症状の聞き取りを行い、オボムコイドや卵白特異的IgE抗体価を参考にして「食物経口負荷試験」の判断を行うこととされています。

血液検査だけでは卵アレルギーの診断にはなりません。その辺りを「食物経口負荷試験」の話を含めて次回お話ししたいと思います。

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「水戸市」、「アレルギー」とgoogleで検索すると、「39項目」というワードが他のキーワードとして出てきます。

これは「View39」というアレルギー検査を検索している人が多いのだと思います。
「View39」とは食物アレルギーやアレルギー性鼻炎などを引き起こす代表的な原因抗原39項目を検査するものです。

View39の他にも、MAST 36, MAST48mixなど多抗原を同時に検査できるものもありますが、外来診療中、「View39という検査をやってほしい」と言われたり、「View39を検査してくるように学校から言われた」という方もいたりします。
それだけ「View39万能説」が広まっているのでしょう。
しかし、View39を検査する際は慎重にすべきです。その理由は次の4つです。

② 症状出現の可能性を計算できない。

食物アレルギー診療では「プロバビリティカーブ」という下の図を使用します。

この図の読み方は牛乳アレルギーの子のミルク特異的IgE抗体価の値と年齢がわかれば、牛乳200mlまでの症状誘発の可能性がわかるというものです。この「プロバビリティカーブ」を用いることで、症状誘発の可能性を考えながら診療をしています。

例えばミルク特異的IgE抗体価が3.0kUA/Lの場合、牛乳200mlまで摂取を病院で行った場合、あくまでも確率論ですが、症状を誘発する可能性は1歳未満の児では約90%、1歳児では約50%、2歳以上の児では約30%となります。

ここで出てくる「ミルク特異的IgE抗体価」というのはイムノキャップというView39とは別の1項目ずつ採血する項目を選んで採血した結果出てくる値となります。よって、このプロバビリティカーブというのはView39では使えず、症状誘発の可能性を計算できないということになります。だったら最初からイムノキャップで採血をしておいた方が良いということになります。

③ 項目が実態に即していない部分がある。

View39などの多項目検査で全て陰性であれば、「自分にアレルギーはない」と思うのではないでしょうか？しかし、実態は違います。まず、下の調査結果をご覧ください。

View39に入っていない項目があるのがお分かりでしょうか？
木の実類が入っていません。最近は木の実類の国内摂取量が増えていることもあり、特にクルミやカシューナッツなどのアレルギーが増えています。しかし、View39では検査できていないことになります。View39も全ての項目を網羅しているわけではないということです。

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