医療安全管理指針

この指針は、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など本院における医療安全体制を確立し、適切且つ安全で質の高い患者中心の医療サービスの提供を図ることを目的とする。

安安全で質の高い医療を提供することは、すべての医療従事者の責務であり、病院職員一人ひとりが、医療安全の必要性･重要性を自分自身の課題と認識し、最大限の注意を払いながら日々の医療に従事せねばならない。また、医療行為がもたらす結果を予見（予見義務）、医療事故に生じる悪い結果を回避（結果回避義務）すべく常に考えながら行動する。
病院は、医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、「人間はエラーをおかす」という観点に立ち、個人の責任追及ではなく、医療安全管理システムの問題として捉え、院長、医療安全担当副院長（安全管理委員会委員長）、医療安全管理者、安全管理委員会を中心として有機的な体制を構築し、組織横断的に取り組むことを基本方針とする。
これに基づき、医療安全管理のためのマニュアルを作成し活用を推進する。また、インシデント・アクシデント事例及び医療事故の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直し等を行い、医療安全管理の強化充実を図る。

本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、以下の役割及び組織等を設置する。

1）医療安全管理者
2）医薬品管理管理責任者
3）医療機器安全管理責任者
4）医療放射線安全管理責任者
5）医療安全推進室の設置
6）安全管理委員会の設置
7）リスクマネージャー委員会の設置
8）救命質向上委員会の設置
9）肺血栓塞栓症予防対策委員会の配置
10）医療機器全管理委員会の設置
11）医療ガス安全管理委員会の設置
12）透析液安全管理委員会の設置
13）高難度新規医療技術等評価委員会の配置
14）医療安全（苦情）相談室の設置
15）医療事故対応委員会の設置
16）院内事故調査委員会の設置

１）医療安全管理者
病院長から委嘱された権限に基づいて、組織全体を俯瞰した医療安全の体制の構築に参画し、各種活動の円滑な運営を支援する。

２）医薬品安全管理責任者
(1)医薬品に関わる安全確保のため、病院の医薬品の安全使用の責任者として、医薬品安全管理責任者をおく。
(2)責任者の業務
①責任者は安全管理委員会との連携を図り実施体制を確保する。
②医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および見直し。
③医療従事者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施。
④医薬品の業務に関する手順に基づく業務の実施・確認。
⑤医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
(3）医薬品安全管理責任者の権限
院内の医薬品の安全使用を組織横断的に行い、安全確保のために改善が必要となる事項に関して、改善の指示ができる。

３）医療機器安全管理責任者
（1）医療機器に関わる安全確保のため、病院の医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者をおく。
（2）責任者の業務
①責任者は安全管理委員会との連携を図り実施体制を確保する。
②従事者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施協力
（使用経験のない機器購入時）
③医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
④医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集
⑤その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施
（3）医療機器安全管理責任者の権限：院内の医療機器の安全使用を組織横断的に行い、安全確保のために改善が必要となる事項に関して、改善の指示ができる。

４）医療放射線安全管理責任者
（1）診療用放射線に関わる安全確保のため、病院の診療放射線の安全使用の責任者として、医療放射線管理責任者をおく。
（2）責任者の業務
①責任者は安全管理委員会との連携を図り実施体制を確保する。
②診療用放射線の安全管理のための指針の作成および見直し。
③放射線従事者などに対する診療用放射線に係る安全管理のための研修の実
施。
④診療用法放射線による医療被曝に係る安全管理のために必要となる業務の実施と線量管理、線量記録の実施。
（3）医療放射線管理責任者の権限
院内の診療用放射線の安全使用を組織横断的に行い、安全確保のために改善が必要となる事項に関して、改善の指示ができる。

５）医療安全推進室
（1）組織横断的医療安全対策を担う部門として「医療安全推進室」を設置する。専従の医療安全管理者、専任の医師（医療安全担当副院長）、専任の薬剤師（医薬品安全管理責任者）、専任の臨床工学技士（医療機器安全管理責任者）、専任の放射技師、専任の看護師（副看護部長）、専任の事務員を配置する。

６）安全管理委員会の設置
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担う為に、院内に組織横断的な「安全管理委員会」を設置する。

７）リスクマネージャー委員会の設置
安全管理委員会の下部組織として、医療安全活動を実効性のあるものにするため「リスクマネージャー委員会」を設置する。部署毎にリスクマネージャーを配置する。

８）救命質向上委員会の設置
安全管理委員会の下部組織として、救命・院内の緊急対応の質の向上を図るため「救命質向上委員会」を設置する。

９）肺血栓塞栓症予防対策委員会の配置
安全管理委員会の下部組織として、肺血栓塞栓症予防のため「肺血栓塞栓症予防対策委員会」を設置する。

１０）医療機器安全管理委員会の配置
安全管理委員会の下部組織として、医療機器に関する保守、管理及び点検、MEセンターの運営等を総括し安全に臨床使用できることを目的に「医療機器安全管理委員会」を配置する。

１１）医療ガス安全管理委員会
医療ガス設備の安全管理を図り，患者の安全を確保することを目的に「医療ガス安全管理委員会」を配置する。

１２）透析液安全管理委員会
血液透析液精製の安全管理及び品質管理、血液浄化センターに関連する医療設備、医療機器管理を目的に「透析機器安全管理委員会」を設置する。

１３）高難度新規医療技術等評価委員会の配置
安全管理委員会の下部組織として、高難度新規医療技術、未承認新規高度管理医用機器及び未容認新規医薬品を用いた医療の提供について審議する「高難度新規医療技術等評価委員会を設置する。
　

１４）医療安全（苦情）相談室の設置
患者・家族等からの医療安全に関する苦情や相談は、病院にとって大変貴重なものであり、しばしばシステム改善のきっかけになる。このような苦情や相談に対応するため、「医療安全（苦情）相談室」を設置する。専任の相談員を配置する。
１５）医療事故対応委員会の設置
医療事故が発生したあるいは事故の可能性がある場合、適切かつ迅速な事後処理を行い患者・家族の不利益を最小限に止めることを目的に医療事故対応委員会を設置する。

１６）院内事故調査委員会の設置
院内において医療従事者が提供した医療に起因するか、あるいは起因すると疑われる死亡・死産、あるいは永続的な障害や重篤な後遺症が残った場合で管理者が予期しなかった事例に関して医療事故の原因究明、再発防止策の提言を行うことを目的に院内事故調査委員会を設置する。医療事故調査制度に基づき対応する。

安全管理のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の安全に対する意識、技術、チームの一員としての意識の向上を図る。
１）全体講演会を年2回開催する。そのほかに必要な研修を随時行う。
２）部署毎に、必要な医療安全研修を行う。最新情報を取り入れながら、具体的で実践的な教育を定期的に行う。

１）報告：医療事故ならびにインシデントの報告を制度化し、その収集を促進する。医療事故ならびにインシデント報告書から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を検討し、さらにリスクの重大性、リスクの予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価を行い、医療事故の予防・再発防止に資する。医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した職員はその概要を報告書に記載する。
研修生及び実習生等にもチームの一員として当院の医療安全の基本的な考え方に則った取組みを求め、インシデントが発生した場合は、指導者・教員へ直ちに報告する。報告を受けた指導者は、院内のインシデント報告を行う。医療事故防止が目的の報告制度であるため、報告者に対して報告書の提出を理由に不利益処分は行わない。

２）事故予防策・再発防止策：医療安全管理室は、インシデント報告から支援の方策を検討し、当該部署と連携し事例の分析・対処にあたる。

３）事故予防策・再発予防策の職員への周知・徹底、実施：リスクマネージャー委員会で協議後、安全管理委員会で再協議・承認された事故予防策・再発防止策について、各部門・部署の管理者およびリスクマネージャーを通じて全職員に周知・徹底する。

１）医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
２）重大事故（レベル4以上）発生時には患者の安全確保を最優先しながら上司への報告、患者家族への説明、必要に応じて関係機関への報告、現場保全などを行う。具体的対応については「医療事故発生時の対応に関するマニュアル」に従い対応する。重大事故の公表については、同マニュアルの公表ガイドラインに基づき事故の事実を正確に迅速に公表する。

医療安全の質向上のため、他の医療安全対策加算１に係る届出を行っている医療機関及び医療安全加算２に係る届出を行っている医療機関と連携し、それぞれ少なくても年１回程度、連携しているいずれかの医療機関に赴いて医療安全対策に関する評価を行い、医療機関にその報告をする。また、少なくても年１回程度、連携しているいずれかの医療機関より評価を受ける。

１）この指針は、患者様をはじめ、当院に出入りするすべての人々に安全対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページなどに情報開示を行い、積極的な閲覧の推進に努める。医療の安全管理体制の確保に係る照会がなされた場合は、本指針を閲覧に供する。
２）説明と同意については、「患者の権利と安全確保のための説明と同意についての指針』として定める。
３）患者･家族から、当院における診療情報の開示を求められたときは、院内「診療情報の提供に関する指針」に沿って診療記録を開示する。

本指針の見直し、改定は、安全管理委員会で審議のうえ決定する。

付則　　　　　　　　　　
この規定は、平成11年　4月1日から施行する
平成14年　9月1日改訂
平成16年　5月1日改訂
平成19年10月1日改訂
平成20年12月1日改訂
平成21年　9月1日改訂
平成26年　2月7日改訂
平成28年　8月5日改訂
平成30年　4月6日改訂
令和 元年10月4日改訂
令和2年　2月7日改訂
令和4年　3月4日改訂
令和5年　1月6日改訂
令和5年10月6日改訂
令和6年　1月5日改訂